《術直後のケア》
・手術が終わると、患者は術後回復室（ICUの場合もあり）へ搬送される。そこで麻酔が覚醒して、バイタルサインが落ち着くまでは細心の注意を払い、正確な観察、手際よい処置、安全に対する処置を行う。
・手術直後の看護目標としては、①気道確保、②ショック予防、③危険防止、の3点がある。
・手術侵襲により損なわれた患者の生理機能を回復させ、生命の安全をはかり、合併症を予防する。
・そのため、術前より情報収集していた患者の全身状態（栄養状態、心・肺・肝・腎機能の状態、心疾患・呼吸器疾患・糖尿病などの基礎疾患の有無）、患者の性格、術式などをアセスメントして、経時的にモニタすることが重要である。
①術後回復室へ入室する患者のケア
・手術終了後、手術室より病棟へ連絡が入るので、看護師はベッドで患者を手術室まで迎えに行き、手術室看護師より申し送りを受け、病棟の術後回復室へ搬送する。
・次のような状態にまで患者の全身状態が安定したら、病室へ戻ることを考慮する。
・意識が清明であり、バイタルサインが安定している。
・術後合併症を併発していない。
・術後の創痛コントロールが良好で、離床がスムーズに行えている。
②術後ICUへ入室する患者のケア
・次の患者は術後ICUへ入室することが予想される。
・術式を考慮し、術直後から呼吸・循環など慎重な術後管理が必要とされる手術を受ける場合
・患者が心疾患・呼吸器疾患などの基礎疾患をもち、術直後から持続的なモニタリング・慎 重な術後管理が必要とされる場合
・手術前日までにICU看護師の術前訪問を行う。
・病棟看護師はICU入室にあたり、必要物品の準備や患者の精神的フォローを行う。
・実際の入室は主治医・麻酔科医師の判断により決定される。
・術後全身状態が落ち着いたら、一般病棟へ帰棟する。
《術直後の観察》
１）バイタルサイン
・15分～1時間間隔で状態をみながら測定する。
①意識
・麻酔の覚醒状態はどうか（痛覚・指示反応の有無）。
・呼名により反応があるか、返事はできるか。
②呼吸
・麻酔から覚醒し、十分な自発呼吸であるか。
・覚醒が十分でない場合、それに伴う呼吸抑制はないか。
・呼吸回数、探さ、SpO2値
・呼吸音の聴取
③血圧
・患者の術前の値より高く、または低くないか。
④脈拍
・頻脈や除脈はないか（一般的に60～120回／分以内）。
・脈拍の触知が弱くないか。
・不整脈はないか。
⑤体温
・発熱はないか。
・低体温はないか。
２）呼吸・循環管理
①気道の確保
・舌根沈下はないか（ある場合は肩枕を入れて頭部を後屈させる）。
・呼吸苦はないか。
・胸郭の動きはどうか。
・肺音、肺雑音はないか。
②酸素吸入
・指示された量の酸素を投与しているか。
・マスクがはずれていないか。
・酸素流量や濃度加湿などの点検
③脈拍・血圧管理
・ドレーンからの出血量、性状、尿量はどうか。
・急激なバイタルサインの変動はないか。
・顔色や末梢の冷感、チアノーゼなど出血性ショックの徴候はないか。
・脈拍数の増加や減少はないか。
・心電図モニタの異常はないか。
３）体液・輸液バランス
①輸液バランス
・指示された輪液を適したスピードで滴下しているか（カリウムなどの電解質成分の多い輪液や高張液は滴下スピードに注意する）。
・輸液の種類と量を十分に把握しているか。
・輸液ルートの閉塞や抜去はないか。
・輸液ルートの注射針挿入部の発赤・腫張はないか。
②体液バランス
・尿量に異常がないか。
・多量の発汗はないか。
・皮膚の乾燥度はどうか。
・ドレーン・チューブからの排液量
・吐物・下痢の性状・量・色・回数
４）創痛の緩和
・創部の状態
・呼吸数、探さに変化はないか。
・発汗はないか。
・苦痛様顔貌はないか。
・血圧、脈拍の増加はないか。
・ドレーンやチューブの固定は確実か。
《術後のケア》
・病棟に戻ってからも、引き続きバイタルサインなどの観察を行う。
・患者の回復を妨げる最大の原因は、術後合併症である。術後合併症の予防とケアが大切となる。
・食事は、術式・疾患の特殊性を考慮し、経過に合わせて経口開始となる。
・体位変換は、2時間おきに行う。疼痛を緩和させたり、褥瘡予防となる。
・身体の保清は、術後1日日より開始し、入浴が可能になるまで続ける。
《術後合併症》
・術後合併症には、後出血、創感染、縫合不全、ショック、循環器合併症（心疾患、急性心筋梗塞、不整脈）、呼吸器合併症（気道閉鎖、無気肺、肺水腫、誤嚥性肺炎）、消化管出血、急性腎不全などがある。
１）後出血
・後出血の原因は、術前の低栄養と低酸素状態による組織のもろさ、血管結紮糸の脱落、毛細血管からの出血、ドレーン・チューブ類の物理的刺激による出血、血液凝固障害などである。
・術中に収縮していた血管が麻酔覚醒や血圧上昇とともに次第に開いていくために起こり、術直 後から48時間のあいだに発生する。
・血圧の上昇とともに出血も増すが、通常は術後3～4日でほぼ止血する。
・止血しなかったり、一度止血してからの再出血は、創感染によることが多い。
・出血の結果、血圧低下となり、ショックへ移行する場合があるので注意する。血性の排液が100mL／時以上続くときは要注意である。
・出血が激しい場合は、再度血管結紮したり、圧迫止血を行うこともある。
２）創感染
・基本的には術中に創が汚染されて感染する。手術した臓器の常在菌や循環障害、死腔の残存、創部の血腫、ドレーン・チューブ類の挿入なども誘因である。
・創感染を起こす細菌は、ブドウ球菌、グラム陰性杆菌、嫌気性菌などがある。
・創感染は、術後の吸収熱が一度下がったのち、術後3～5日ころから再熱した発熱と創痛が特徴である。
３）縫合不全
・縫合創は通常術後2～3日ごろに縫合された部位が壊死に至り、その後約7日間で線錐芽細胞が活性化して生理的癒合が完成する。生理的癒合が障害されて創が離開（ごく一部から全開まである）することが、縫合不全である。
・縫合不全は、術後一度下がった熱が1～2週間後に再燃して、限局性の痺痛・庄痛があることが特徴である。
・術前因子としては、低タンパク血症、貧血、ビタミン欠乏症、糖尿病、黄疸、肝硬変、感染、高齢、慢性腎不全、免疫抑制薬・副腎皮質ステロイド薬（長期〉の服薬などで
ある。
・直接的因子としては、縫合部の血流状態、縫合技術の不備、不適当な縫合材、縫合部にかかる消化器内圧の上昇、縫合部周辺の感染などであり、とくに消化器疾患の術後に発生しやすい。
・創部の回復を遅らせるだけでなく、感染、出血、敗血症などを引き起こし、多臓器不全に進むこ ともある。
《術後合併症の予防》
・術後合併症の予防として、疼痛緩和、喀痰、体位変換と離床、深部静脈血栓症と肺塞栓症について述べる。
１）疼痛のコントロール
・術後疼痛とは、外科的療法を受けた患者はだれもが体験する苦痛である。
・患者は疼痛に耐えようとして、呼吸や咳嗽を抑制したり体動を制限するため、術後合併症を起
こしやすい。そのため、積極的な除痛によって疼痛のコントロールをはかることが術後合併症 の予防となる。
a)ケアのポイント
・個々の患者に合った疼痛管理を遂行するためのポイントを以下にあげる。
①術前より疼痛教育を行う。
②フェイススケールを用いて、患者とともに疼痛のゴールを設定する。
③注意深く観察する。
④硬膜外カテーテルや鎮痛薬を定期的に使用して、疼痛を最小限にとどめる。
⑤定期的に疼痛の程度を把握する。
⑥心理的アプローチ
・順調に経過していることを知らせる。
・家族や周囲の人たちの温かい支援があることなどを知らせる。
２）痰の喀痰困難時
・含漱や深呼吸を促し、タッピングなどを行う。
・去痰薬なども併用して、超音波ネプライザーで吸入を行い、喀出困難を緩和させる。
・歯磨きを行い、口腔内の清潔を保つ。
①含漱の目的
・口の中を清潔に保つ。
・痰を出しやすくする。
・呼吸器合併症の予防。
②痰を出す場合
・傷の上に軽く手を置く。
・ゆっくりと息を吸い込み、強い咳を1～2回する。
③深呼吸
・術中は機械によって深呼吸しているために、術後呼吸が上手にできず、痰がたまったり、酸素 が足りなくなったりする。そのため、意識的にしっかりと肺を膨らませて酸素を送ることが必 要となる。
(1)仰向けに寝る。片方の手を胸に、もう一方の手を腹に置く。
(2)なるべく胸が膨らむように、ゆっくりと鼻で息を吸い込む。
(3)息は、口をつぼめてゆっくりと吐き出す。
３）体位変換と離床
・術直後より2時間ごとの体位変換を行う。
・翌日よりベッドアップから開始して、坐位保持できるように援助する。坐位保持が可能になれば立位へとさらに援助を進めていく。
・離床前は必ず除痛をはかり、各ドレーンやカテーテルなどのルートを整理する。また、引っ張ったり、抜けたりすることのないよう十分に注意する。
①体位変換の目的
・褥瘡の予防
・手術中に止まっている腸に刺激を与え、腸を動かす。
・痰の喀出を促す。
②離床
・手術を受けた患者で、とくに理由がなければ、術中に止まっていた腸を動かすため、および体 力の回復を早めるために、次の日には歩くように指導する。
・患者に協力してもらい、看護師の指導のもとで行う。
・傷は糸でしっかりと縫ってあるので、動いても開く心配はないことを伝える。
４）深部静脈血栓症・肺塞栓症
・下肢静脈の還流は、主に下肢の運動による筋ポンプの働きで行われているため、術中・術後に下肢を動かさない状態が続くと、静脈血がうっ滞して深部静脈血栓症（DVT）、ひいては肺塞栓症（PE）の原因となる。
・肺塞栓症は、全身のどこかの静脈系で形成された塞栓子（血栓、脂肪、腫瘍塊、空気など）が遊 離したのち、肺循環系に流入して肺血管床を閉塞し、肺循環障害を起こす状態を指す。
・下肢深部静脈から骨盤内静脈血栓が剥離し、肺静脈内に流入して発症することが多い。
・肺塞栓症の原因は以下のものがある．
①血管壁の異常：手術後、各種の血管炎、外傷などがみられる。
②血液のうっ滞：長期臥床、静脈圧迫、うっ血性心不全などが原因で起こるとされている。
③血液凝固、線溶糸の異常：悪性腫瘍、抗がん薬、多血症、経口避妊薬内服などにより血液凝固や線溶系の異常が起こるとされている。
④その他：心臓カテーテル検査、ペースメーカー挿入術などが原因となる場合もある。長時間同一姿勢で坐位を続けることにより、血栓が生じるとされている。
・熱傷や手術によるショック状態などで広範な微少塞栓症を急速にきたすこともある。
・深部静脈血栓症・肺塞栓症は、一度起こすと致命的になる場合が多いため、予防が大切である。
・術前よりマニュアルに沿ってケアを行う。
